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SUA PARTICIPAÇÃO É MUITO BEM VINDA!

Olá, seja bem vindo à Plataforma Lince, um instrumento de acolhimento, assistência jurídica e inclusão social. Caso você se enquadre na categoria de Refugiado, Imigrante ou Apátrida, preencha o formulário abaixo. As informações são confidenciais, de uso estrito dos participantes da Plataforma. Não serão divulgadas em nenhuma hipótese.

As respostas identificadas com asterisco (*) são obrigatórias, todas as outras são opcionais.

Nome completo:

Email:

País de origem:

Data de nascimento:

Telefone / celular:

Data de ingresso no território brasileiro:

Estado civil:

Documento de identificação:

Possui algum outro familiar no Brasil ?

Endereço atual:

Categoria (Refugiado, Solicitante de Refúgio, Imigrante, Apátrida):

Descrição dos fatos (contendo situação em que se encontra no Brasil, porquê deixou o país de origem, quais as pretensões no Brasil, e que tipo de assistência jurídico/administrativa necessita):

Possui processo judicial ou administrativo em andamento:

Sim

Não

Se SIM, número do processo e órgão responsável:

Precisa de assistência jurídica/administrativa da equipe Plataforma Lince:

Sim

Não

Como prefere estabelecer contato com a equipe Plataforma Lince:

Por telefone / celutar

Por e-mail

QUESTIONÁRIO SOCIOECONÔMICO

Situação de residência:

Cedido

Alugado

Sem moradia

Situação laboral:

Empregado

Desempregado

Autônomo

Renda bruta:

0 - 500 reais

500 a 1.000 reais

1.000 a 1.500 reais

acima de 1.500 reais

Precisa de assistência social ?

Sim

Não

Precisa de assistência psicológica ?

Sim

Não

Possui algum problema de saúde ?

Sim

Não

Se SIM, tem tido acesso ao Sistema Único de Saúde ?

Obrigado pelo envio!

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Tel: 027-981360090

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